Gestión y Economía de la Salud

Producir información, conocimiento y discusión sobre gestión sanitaria y economía de la salud

Thomas L. Rodziewicz ; Benjamín Houseman ; John E. Hipskind .

Los errores médicos son un grave problema de salud pública y una de las principales causas de muerte en los Estados Unidos. Es un desafío descubrir una causa consistente de errores e, incluso si se encuentra, proporcionar una solución viable consistente que minimice las posibilidades de un evento recurrente. Al reconocer que ocurren eventos adversos, aprender de ellos y trabajar para prevenirlos, se puede mejorar la seguridad del paciente. [1]

Parte de la solución es mantener una cultura que trabaje para reconocer los desafíos de seguridad e implementar soluciones viables en lugar de albergar una cultura de culpa, vergüenza y castigo. Las organizaciones de atención médica deben establecer una cultura de seguridad que se centre en la mejora del sistema al considerar los errores médicos como desafíos que deben superarse. Todas las personas del equipo de atención médica deben desempeñar un papel para que la prestación de atención médica sea más segura para los pacientes y los trabajadores de la salud. [2]

Todos los proveedores saben que los errores médicos crean un grave problema de salud pública que representa una amenaza sustancial para la seguridad del paciente. Sin embargo, una de las preguntas sin respuesta más desafiantes es «¿Qué constituye un error médico?» La respuesta a esta pregunta básica no ha sido claramente establecida. Debido a definiciones poco claras, los «errores médicos» son difíciles de medir científicamente. La falta de nomenclatura estandarizada y las definiciones superpuestas de errores médicos han dificultado el análisis, la síntesis y la evaluación de datos.

Hay dos tipos principales de errores:

Los profesionales de la salud experimentan profundos efectos psicológicos como ira, culpa, insuficiencia, depresión y suicidio debido a errores reales o percibidos. La amenaza de una acción legal inminente puede agravar estos sentimientos. Esto también puede conducir a una pérdida de confianza clínica. Los médicos equiparan los errores con el fracaso, con una violación de la confianza pública y con dañar a los pacientes a pesar de su mandato de «primero no hacer daño».

El miedo al castigo hace que los profesionales de la salud sean reacios a informar errores. Si bien temen por la seguridad de los pacientes, también temen las medidas disciplinarias, incluido el temor de perder sus trabajos si denuncian un incidente. Desafortunadamente, no informar contribuye a la probabilidad de daño grave al paciente. Muchas instituciones de atención médica tienen políticas rígidas que también crean un entorno adverso. Esto puede hacer que el personal dude en informar un error, minimizar el problema o incluso no documentar el problema. Estas acciones o la falta de ellas pueden contribuir a un ciclo evolutivo de errores médicos. Cuando estos errores salen a la luz, pueden empañar la reputación de la institución de salud y de los trabajadores. [3]

Algunos expertos sostienen que el término “error” es excesivamente negativo, antagónico y perpetúa una cultura de la culpa. Un profesional cuya confianza y moral se han dañado como resultado de un error puede trabajar con menos eficacia y puede abandonar la carrera de medicina. Muchos expertos sugieren que el término «error» no debería usarse en absoluto. Por la connotación negativa, es prudente limitar el uso del término “error” al documentar en la historia clínica pública. Sin embargo, pueden ocurrir resultados adversos para el paciente debido a errores; suprimir el término oscurece el objetivo de prevenir y gestionar sus causas y efectos. [4]

Los errores, sin importar la nomenclatura, generalmente ocurren por la convergencia de múltiples factores contribuyentes. La intolerancia pública y legislativa por los errores médicos generalmente ilustra una falta de comprensión de que algunos errores, de hecho, no se pueden prevenir con la tecnología actual o los recursos disponibles para el médico. Los factores humanos son siempre un problema, y ​​la identificación de errores permite emprender estrategias de mejora. En particular, culpar o castigar a las personas por errores debidos a causas sistémicas no aborda las causas ni previene la repetición del error. La tendencia es que los expertos en seguridad del paciente se centren en mejorar la seguridad de los sistemas de atención médica para reducir la probabilidad de errores y mitigar sus efectos en lugar de centrarse en las acciones de un individuo.

Las instituciones gubernamentales, legales y médicas deben trabajar en colaboración para eliminar la cultura de la culpa y mantener la responsabilidad. Cuando se supere este desafío, las instituciones de atención de la salud no se verán limitadas a la hora de medir objetivos para la mejora de procesos, incluidos todos los errores, incluso con resultados adversos.

Los proveedores de atención médica desean mejorar los resultados al tiempo que reducen el riesgo de daño al paciente. A pesar de los mejores esfuerzos del proveedor, las tasas de errores médicos siguen siendo altas con una discapacidad y muerte significativas. Los errores médicos prevenibles contribuyen sustancialmente a los costos de atención médica, incluidos los costos más altos del seguro médico por gastos de persona. Solo mediante el trabajo conjunto de los profesionales de la salud se mitigarán los costos y las lesiones asociadas con los errores médicos.

Los objetivos de seguridad del paciente de la Comisión Conjunta

La Comisión Conjunta ha introducido varios objetivos de seguridad del paciente para ayudar a las instituciones y los profesionales de la salud a crear un entorno de práctica más seguro para pacientes y proveedores. [5]   Los objetivos de la Comisión Conjunta incluyen:

Si bien es cierto que los proveedores individuales deben ser responsables de sus decisiones, cada vez se comprende más que la mayoría de los errores están fuera del control del médico. [6]  Dicho esto, sigue siendo difícil cambiar una cultura de no informar.

Las preguntas a considerar incluyen:

El castigo puede, de hecho, reducir los errores de notificación debido a la disciplina y la humillación asociadas con los errores repetidos. Sin embargo, no abordar el problema aumenta la posibilidad de que se produzcan más eventos adversos, lo que pone en riesgo a más pacientes. En lugar de culpar, los administradores y las juntas de revisión deben avanzar hacia la eliminación de la estructura de culpa-vergüenza-disciplina y avanzar hacia una estructura de prevención y educación.

Esta cultura incorpora esfuerzos de aprendizaje y mejora que apuntan al rediseño del sistema y una cultura de informes en la que todos los proveedores se sienten seguros de represalias y, por lo tanto, informan problemas sobre seguridad que ayudan a mejorar constantemente la atención al paciente y mejorar la seguridad del sistema.

La seguridad del paciente generalmente ha dependido de los resultados  y la atención se ha centrado en evitar que los pacientes experimenten resultados adversos cuando reciben atención médica. Esto puede provenir de Hipócrates, primum no nocere , o «Primero, no hagas daño». Si bien las definiciones en la literatura no son claras, se pueden obtener algunos conceptos generales. Múltiples definiciones similares están disponibles para cada uno de estos términos de varias fuentes; el profesional de la salud debe conocer los principios generales y el significado probable. [7] [8]

Un evento adverso es un tipo de lesión que con mayor frecuencia se debe a un error en el tratamiento médico o quirúrgico más que a la condición médica subyacente del paciente. Los eventos adversos pueden prevenirse cuando no se siguen las prácticas aceptadas a nivel de sistema o individual.

Los eventos nunca son errores que nunca deberían haber ocurrido. Un ejemplo clásico de un evento inesperado es el desarrollo de úlceras por presión o cirugía en el lugar equivocado. El Foro Nacional de Calidad ha identificado como Eventos Graves Reportables los siguientes:

El proceso de mejora, evitación y prevención de lesiones o resultados adversos que surgen como resultado del proceso de atención médica.

Una deficiencia o decisión que, si se corrige o evita, eliminará la consecuencia indeseable. [9]

Las causas raíz comunes incluyen:

La Comisión Conjunta define un «evento centinela» como «cualquier suceso inesperado que involucre la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves, o el riesgo de que ocurran… La frase ‘o el riesgo de que ocurran’ incluye cualquier variación del proceso para el cual una recurrencia tendría un impacto significativo probabilidad de un resultado adverso grave”. (La Comisión Conjunta, 2017). Los eventos centinela se denominan así porque, una vez descubiertos, suelen indicar la necesidad de una investigación inmediata, el descubrimiento de la causa y la respuesta.

Aproximadamente 400 000 pacientes hospitalizados experimentan algún tipo de daño prevenible cada año  [10] .

La función de informar situaciones propensas a errores es mitigar futuros errores médicos. Múltiples estudios han identificado que si las situaciones propensas a errores se informan y gestionan mediante una modificación del sistema, se producirá una disminución en la frecuencia del error y los errores concomitantes asociados con él.

La Comisión Conjunta requiere que las agencias de atención médica miembros informen eventos centinela. Un evento centinela, según la Comisión Conjunta, es “cualquier suceso inesperado que implique la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves, o el riesgo de las mismas”. Los eventos centinela señalan la necesidad de investigación y respuesta. A menudo se requiere un análisis intenso para confirmar los errores de medicación y las reacciones a las transfusiones. [5]

La Comisión Conjunta revisa los eventos que han resultado en muertes inesperadas, daños permanentes importantes o daños temporales graves que requieren intervención para mantener la vida. Un evento centinela puede provenir de lo siguiente:

La mayoría de los informes de eventos centinela ocurrieron en hospitales de agudos, mientras que aproximadamente el 10 % se informaron en hospitales psiquiátricos.

Reportar errores médicos y exigir a las instituciones que desarrollen planes para corregir errores es una agenda nacional. Se utilizan dos marcos principales para el análisis: análisis de causa raíz y efecto de modo de falla.

Análisis de raíz de la causa

El análisis de causa raíz (RCA) se utiliza para identificar los factores causales que subyacen a las variaciones en el rendimiento. [9]   La causa raíz normalmente evalúa eventos centinela que resultan en lesiones físicas o psicológicas o la muerte. Un evento centinela desencadena una investigación que identifica la causa y mejora los sistemas y procesos para disminuir las probabilidades de que se repita el evento.

La Comisión Conjunta requiere que las instituciones de atención médica realicen una investigación de causa raíz después de cualquier evento centinela. Este proceso descubre el evento causante y los factores que resultaron en la ocurrencia de un evento centinela y ayuda a prevenir la repetición de errores en el futuro. El proceso de mejora se desarrolla en planes de acción.

RCA está diseñado para ayudar a descubrir las causas de los errores y llegar a la fuente. Está destinado a descubrir la causa o causas ocultas de un error. Los individuos del equipo RCA se enfocan principalmente en sistemas y procesos, no en la acción del individuo. El equipo identifica cambios en los sistemas y procesos que mejorarán el rendimiento y reducirán la incidencia del mismo evento centinela. [9]

Si una agencia de atención médica no realiza un RCA, la institución se coloca en vigilancia de acreditación. Esta es una indicación de divulgación pública de que ocurrió un evento centinela sin que se completara un plan de acción aceptable. Cuando la salud y la seguridad del paciente se ven amenazadas por un evento centinela, la Comisión Conjunta realiza revisiones in situ. Un RCA debe conducir a planes de acción que incluyan estrategias que identifiquen y reduzcan el riesgo de futuros eventos similares. Debido a que la seguridad del paciente es el objetivo de las agencias de atención médica, se debe alentar la notificación. La información de los informes debe compartirse y publicarse en toda la organización para evitar futuros errores.

Análisis del efecto del modo de falla

El análisis del efecto del modo de falla fomenta la seguridad y la prevención de accidentes a través de un proceso proactivo de identificación de fallas, causas y efectos potenciales o reales. El análisis del efecto del modo de falla concluye que se producirán errores incluso si los profesionales de la salud son cuidadosos. El análisis del efecto del modo de falla se involucra en un proceso continuo de mejora de la calidad para evaluar y corregir áreas donde ha ocurrido un error o es probable que ocurra. La estrategia con el análisis del efecto del modo de falla es crear redundancias para que sirvan como redes de seguridad que atrapen los errores. [11]

Los ejemplos del análisis del efecto del modo de falla incluyen:

Los medicamentos que comúnmente resultan en errores incluyen:

Los medicamentos de alto riesgo tienen el potencial de causar un daño significativo al paciente o incluso la muerte cuando se usan erróneamente. La mayoría de las instituciones de atención médica cuentan con salvaguardas especiales para minimizar el riesgo de errores asociados con estos medicamentos [12] . Los medicamentos de riesgo particularmente alto incluyen:

De acuerdo con el Instituto de Medicina, un error médico es “La falla de una acción planificada para completarse según lo previsto o el uso de un plan incorrecto para lograr un objetivo”.

El Grupo de Trabajo de Coordinación Interinstitucional de Calidad, una Agencia Federal para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica, describe un error médico como “el fracaso de una acción planificada para completarse según lo previsto o el uso de un plan incorrecto para lograr un objetivo. Los errores pueden incluir problemas en la práctica, productos, procedimientos y sistemas” (AHRQ, 2001).

Un error médico suele ser un efecto adverso prevenible de la atención médica. Algunos de los problemas más comunes que se presentan al brindar atención médica son:

Las tasas de error más altas generalmente ocurren en entornos estresantes y acelerados, como departamentos de emergencia, unidades de cuidados intensivos y quirófanos. Los errores médicos están asociados con la edad extrema, la alta agudeza y los nuevos procedimientos. Los errores a menudo ocurren cuando el personal necesario no está disponible cuando se necesita. Cuando participan varios profesionales, puede ocurrir una evaluación preoperatoria incompleta. Los estudiantes, pasantes, residentes y becarios pueden estar supervisados ​​de manera inadecuada debido a limitaciones de tiempo o falta de comprensión de sus habilidades. Los procedimientos de monitoreo postoperatorio inconsistentes pueden conducir a errores.

TIPOS DE ERRORES MÉDICOS

Si bien la cirugía en el sitio incorrecto/procedimiento incorrecto continúa siendo la base más común para las violaciones de la calidad de la atención, se han determinado las siguientes áreas como las cinco afecciones más mal diagnosticadas: problemas relacionados con el cáncer; problemas neurológicos relacionados; problemas relacionados con el corazón; responder oportunamente a las complicaciones durante la cirugía y el postoperatorio; problemas relacionados con la urología.

Cada año se realizan más de 200 millones de procedimientos quirúrgicos en todo el mundo y, a pesar de la conciencia de los efectos adversos, los errores quirúrgicos continúan ocurriendo a un ritmo elevado. Los errores quirúrgicos representan un número significativo de eventos adversos (Christensen, 2015).

Lo interesante de los errores quirúrgicos es que estos errores parecen ser más comunes antes y después del procedimiento quirúrgico que los errores cometidos en el quirófano. Algunas de las causas de los errores quirúrgicos incluyen las siguientes:

Prevención de errores quirúrgicos

Los errores en la cirugía no surgen espontáneamente. Se desarrollan a partir de la interacción de múltiples personas y equipos. Para disminuir los errores quirúrgicos, los proveedores deben saber cuándo y dónde pueden ocurrir errores (AHRQ, 2017).

Los factores de riesgo clave a tener en cuenta incluyen:

Para prevenir errores quirúrgicos y mejorar la seguridad del paciente, los hospitales han introducido las siguientes pautas:

La cirugía en el sitio equivocado se puede minimizar si los pacientes y familiares tienen la oportunidad de corregir un error importante antes de que ocurra. Involucrar a los pacientes, enfermeros, técnicos quirúrgicos, anestesiólogos, anestesistas y cirujanos para que conozcan y minimicen los riesgos ayuda a evitar la cirugía de la parte equivocada, la cirugía del paciente equivocado o un procedimiento quirúrgico equivocado. El aumento de la comunicación con los proveedores de atención médica, la familia y los pacientes sobre la posibilidad de tales errores alerta a todos los involucrados para que verifiquen dos y tres veces para evitar errores graves.

Probablemente, la medida de seguridad quirúrgica más esencial es el tiempo muerto: una pausa preoperatoria en la que participan todos los miembros del equipo quirúrgico. Los tiempos de espera deben ocurrir cuando el paciente está en la mesa de operaciones antes de que comience la cirugía. Se realiza un tiempo de espera para garantizar que el sitio correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto minimicen los errores costosos. Es obligatorio seguir un protocolo definido.

Errores generales de diagnóstico

Los errores de diagnóstico resultan en la muerte o lesiones de 40.000 a 80.000 pacientes por año según la Comisión Conjunta. Los errores de diagnóstico son más comunes en la práctica individual de atención primaria debido a la carga de trabajo y la incapacidad de hacer referencias cruzadas fácilmente con colegas. En las instituciones de atención médica, los pacientes suelen ser vistos por muchos proveedores de atención médica, por ejemplo, asistentes, residentes, becarios y estudiantes de medicina, lo que reduce la posibilidad de error de diagnóstico. [13]

Muchas de estas muertes son prevenibles. Los siguientes datos enfatizan la necesidad de mejorar las medidas de seguridad:

El diagnóstico comúnmente perdido incluye lo siguiente:

El error de diagnóstico es un desafío potencial para prácticamente todas las especialidades médicas. La tasa general de diagnóstico erróneo es de aproximadamente 10% a 15%.

El error de diagnóstico es el más común, y con frecuencia se pasa por alto la aterosclerosis coronaria. La enfermedad aórtica, como un aneurisma y una disección, también puede ser mal diagnosticada. Los procedimientos que involucran angioplastia y cateterismo cardíaco son fuentes importantes de responsabilidad cardiovascular médica.

Diagnóstico de embolia pulmonar

La embolia pulmonar (EP) a menudo es difícil de diagnosticar. Es conocido como el «gran enmascarado» por una razón. Los síntomas pueden ser inespecíficos y variar de leves a graves. Los pacientes presentan una amplia variedad de signos y síntomas similares a los de otras enfermedades, como dificultad para respirar, dolor torácico, confusión, hipotensión y colapso cardiovascular. La EP potencialmente tiene síntomas muy leves y es un hallazgo incidental en aproximadamente el 3% de las TC de tórax. 

Diagnóstico de cáncer

La falta de diagnóstico y tratamiento temprano del cáncer puede resultar en una terapia más difícil y reducir la tasa de éxito de la cura. Las tasas de error en el diagnóstico tisular del cáncer llegan al 15%. El diagnóstico clínico de malignidad es a menudo un desafío. Los pacientes de alto riesgo necesitan exámenes de detección anuales para la piel y otros tipos de cáncer.

Existe un desafío para hacer el diagnóstico inicial, particularmente en pacientes jóvenes, pacientes psiquiátricos y aquellos con otras enfermedades que pueden causar síntomas similares a los de un accidente cerebrovascular. El diagnóstico erróneo de una emergencia neurológica puede mitigarse con una historia clínica y un examen físico detallados, acceso temprano a imágenes y consultas rápidas con neurólogos.

Prevención de errores de diagnóstico

Los médicos deben conocer las afecciones que se diagnostican erróneamente con mayor frecuencia y tomar precauciones adicionales para buscar y confirmar el diagnóstico. Los médicos deben conocer y considerar cuidadosamente los siguientes diagnósticos comunes de «alto riesgo».

Los errores de medicación se consideran un evento prevenible. [14]

Los errores comunes de medicación incluyen:

Prevención de errores de medicación

Los sistemas pueden ayudar a disminuir los errores de medicación en el hospital. Algunos ejemplos incluyen registros médicos electrónicos, sistemas de códigos de barras, unidades de medida estandarizadas, evitación de unidades de medida confusas, dosificación basada en el peso y tener un farmacéutico disponible para ayudar a calcular la dosis correcta. Para evitar errores de medicación prevenibles, es fundamental revisar la medicación y la dosificación antes de la administración.

La administración de códigos de barras y los asistentes digitales personales portátiles aumentan la seguridad en la administración de medicamentos. Proporcionar información del paciente en tiempo real, perfiles de medicación, valores de laboratorio, información sobre fármacos y documentación reduce los errores. La administración electrónica de medicamentos ayuda a identificar medicamentos incorrectos y omitidos y pedidos de medicamentos cancelados o modificados. Eludir los procedimientos de código de barras disminuye la seguridad en el punto de atención. Los sistemas de dispensación automática que hacen que los medicamentos estén disponibles para los pacientes rápidamente en el momento en que los farmacéuticos y las enfermeras tienen tiempo libre para participar en otras actividades de seguridad, como la reconciliación de medicamentos.

Algunas técnicas para reducir los errores de medicación incluyen:

Todos los proveedores de atención médica deben trabajar juntos para recetar, administrar y monitorear medicamentos. la colaboración interprofesional es necesaria para establecer un uso y una distribución seguros de los medicamentos. Los médicos y enfermeros practicantes deben firmar dos veces los medicamentos de alerta alta, especialmente aquellos con rangos de seguridad estrechos para un efecto terapéutico.

Los farmacéuticos y las enfermeras deben almacenar medicamentos similares lejos de los medicamentos más peligrosos. Los hospitales deben reducir los medicamentos similares agrupando los medicamentos por categoría en lugar de hacerlo por orden alfabético. Los formularios basados ​​en computadora deben estar disponibles para las órdenes de nutrición parenteral. Los farmacéuticos deben retirar los medicamentos peligrosos del inventario de piso y descartar los medicamentos vencidos. Los líquidos orales deben estar en paquetes de dosis unitaria únicamente. Los electrolitos concentrados no deben estar en las unidades de atención al paciente.

Mala conexión de tubería

Los errores relacionados con las conexiones del tubo y el catéter son comunes. Si una mala conexión no se detecta a tiempo y se corrige, estos eventos adversos pueden tener efectos potencialmente mortales. [15]  Para complicar aún más la situación, los medicamentos y los suplementos alimenticios a menudo se entregan a través de estas rutas, y la colocación incorrecta de un tubo puede provocar que una sustancia potencialmente tóxica termine en los lugares equivocados.

Los factores que resultan en malas conexiones y extravíos incluyen:

Prevención de conexiones incorrectas de tuberías

Los médicos y el personal de apoyo deben saber que las conexiones incorrectas de los tubos y la colocación incorrecta de los tubos de alimentación, los catéteres de diálisis, los catéteres intravenosos, las líneas de inflado del manguito de presión arterial, las líneas epidurales, los catéteres de la arteria pulmonar y los tubos de traqueotomía pueden provocar lesiones graves o la muerte.

El uso de conectores Luer es un factor común en las conexiones incorrectas de los tubos. Las conexiones Luer-lock (una conexión realizada mediante un conector giratorio) y Luer-slip (una conexión realizada mediante la inserción del extremo macho cónico en el receptor hembra) varían, lo que da como resultado situaciones propensas a errores de alto riesgo. Los proveedores y el personal de apoyo siempre deben rastrear las líneas hasta el origen antes de conectar o desconectar dispositivos o iniciar infusiones. Es importante etiquetar los catéteres de alto riesgo.

Para reducir los cambios de conexiones incorrectas de los tubos, se han introducido conexiones sin bloqueo Luer. Estos incluyen un conector NR-Fit exclusivo para catéteres de anestesia neuroaxial y regional y conectores EnFit para sondas de alimentación. 

Errores de dispositivos y equipos

Los profesionales de la salud generalmente creen que la tecnología mejorará la eficiencia de la atención médica, reducirá los costos, aumentará la calidad y promoverá la seguridad; sin embargo, estas mismas tecnologías también pueden introducir errores y eventos adversos. Dado que hay aproximadamente 5000 tipos de dispositivos médicos utilizados por millones de proveedores de atención médica en todo el mundo, los errores relacionados con los dispositivos son inevitables. Es posible que los beneficios de la tecnología no se realicen debido a cuatro errores comunes:

Las fallas médicas y de equipo en el diseño, el mal manejo, el error del usuario y el mal funcionamiento son causas comunes de errores médicos. Los errores del usuario a menudo se atribuyen a:

También hay un enorme aumento en la cantidad y el tipo de dispositivos médicos implantados en pacientes, como marcapasos, desfibriladores, estimuladores nerviosos y cerebrales para controlar el dolor y las convulsiones, y derivaciones. El mal funcionamiento de estos dispositivos puede resultar en eventos potencialmente mortales.

Los lugares de trabajo, los instrumentos y el equipo deben desarrollarse para considerar los factores humanos en el diseño. Un usuario profesional de la salud puede maximizar la seguridad a través del proceso de selección, confirmando que el equipo se mantiene y métodos proactivos de evaluación de riesgos.

Los profesionales de la salud deben:

Las infecciones relacionadas con la atención de la salud se consideran una falla del sistema. Hasta uno de cada 20 pacientes hospitalizados puede adquirir una infección relacionada con la atención médica que puede aumentar las complicaciones, la duración y el costo de la estadía en el hospital. Las infecciones relacionadas con la atención médica agregan cerca de $35 mil millones al costo anual de la atención médica en los Estados Unidos. Las infecciones nosocomiales son un problema común en pacientes hospitalizados. Prevenirlos requiere el cumplimiento de los protocolos de control de infecciones. [dieciséis]

Las causas de las infecciones adquiridas en el hospital incluyen:

Acinetobacter baumannii se ha encontrado principalmente en la unidad de cuidados intensivos y en otras áreas del hospital donde se manejan pacientes críticos. La bacteria no representa una amenaza para las personas sanas, pero puede provocar una infección grave en pacientes con un sistema inmunitario debilitado. Se ha descubierto que estos organismos causan meningitis y neumonía, infecciones de heridas e infecciones del tracto urinario. Otra preocupación importante es que Acinetobacter está desarrollando rápidamente resistencia a muchos de los antibióticos de uso común.

Bacteroides fragilis es un organismo normal que se encuentra en el colon. El organismo generalmente no es dañino pero es un oportunista. Cuando los pacientes toman antibióticos, esto puede suprimir otra flora normal y permitir que Bacteroides  ingrese a la circulación sistémica. El lento crecimiento de las bacterias y su aparición con otros patógenos del colon a menudo dificultan el tratamiento.

Clostridium difficile es el más conocido debido a su capacidad para inducir colitis potencialmente mortal. La bacteria prospera en presencia de antibióticos y puede propagarse fácilmente a través de la vía oral-fecal en un entorno hospitalario. C. difficile es resistente a la mayoría de las soluciones de limpieza de rutina, incluidos los desinfectantes a base de alcohol. C. difficile se puede tratar, pero en algunos casos, se puede requerir un trasplante fecal.

Las enterobacterias resistentes a los carbapenémicos se han vuelto muy comunes en pacientes hospitalizados. Estos organismos se transfieren fácilmente de humano a humano por contacto con la piel o un dispositivo infectado como un catéter de Foley. Las altas tasas de mortalidad ocurren en pacientes que desarrollan sepsis con estos organismos resistentes.

Enterococcus faecalis es un organismo colónico altamente resistente. La mayoría de los casos aislados en hospitales revelaron que esta cepa es resistente a la vancomicina, dejando muy pocas opciones de tratamiento para los pacientes. Si bien el enterococo se encuentra normalmente en el colon, puede ingresar a la circulación sistémica y causar sepsis, infecciones de heridas, infecciones del tracto urinario e incluso neumonía.

Escherichia coli es otro organismo gramnegativo que se encuentra en el tracto intestinal, pero puede volverse patógeno cuando surge la oportunidad. Es la causa más común de infecciones del tracto urinario en pacientes hospitalizados. La cepa 0157.H7 puede causar síndrome urémico hemolítico.

Kl ebsiella pneumoniae es una causa común de neumonía, infecciones del tracto urinario, infecciones de heridas y meningitis. El riesgo de infección por  K. lebsiella es mayor en pacientes con catéteres y ventiladores. Muchas especies de Klebsiella son resistentes a los antibióticos tradicionales. Estos organismos son a menudo una causa de infecciones en la unidad de cuidados intensivos neonatales y conllevan una alta morbilidad y mortalidad.

Otros organismos que están asociados con pacientes hospitalizados incluyen Staphylococcus aureus resistente a la meticilina , Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus , Stenotrophomonas maltophilia y Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina .

El lavado de manos apropiado es uno de los métodos más efectivos para disminuir la transmisión de infecciones. Los procedimientos de alto riesgo, como el catéter de Foley permanente y las tasas de infección del catéter vascular, pueden reducirse adhiriéndose al uso de paquetes de sepsis.

El lavado de manos efectivo está relacionado con la disminución de las tasas de morbilidad y mortalidad. La disponibilidad de lavabos o desinfectantes para manos a base de alcohol previenen las infecciones nosocomiales. Las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades incluyen:

La neumonía adquirida en el hospital causa una morbilidad y mortalidad significativas. Los factores de riesgo incluyen anemia, desnutrición, insuficiencia renal crónica, estado mental depresivo, cirugía torácica y hospitalización reciente. Si bien la disminución de las infecciones adquiridas en el hospital es una dificultad, la atención a los factores de riesgo y las intervenciones pueden ayudar a disminuir la incidencia. La infección asociada a C. difficile se ha convertido en un problema importante. C. difficile se relaciona más con el uso de clindamicina, cefalosporina y penicilina y justifica una vigilancia frecuente.

Las caídas son un problema común. Cada año, más de un tercio de las personas mayores de 65 años sufren una caída, y un tercio de estas caídas provocan lesiones [17] . En un entorno de atención médica, varios factores pueden aumentar aún más el riesgo de caídas, entre ellos:

Los factores que inducen las caídas se pueden dividir en dos tipos: intrínsecos y extrínsecos.

Prevención de Caídas

Las caídas de pacientes disminuyen cuando se atiende cada hora a los pacientes evaluados con riesgo de caída. Para disminuir la incidencia de caídas:

Tecnologías de la información

Registros electrónicos de salud

La tecnología de la información puede dar lugar a errores. Quizás el más común es registrar información accidentalmente o hacer pedidos al paciente equivocado. Si bien los registros de salud electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) brindan información escrita más clara, también pueden facilitar el registro de información sobre el paciente equivocado. Actualmente, no existen estándares de diseño regulatorios acordados que limiten con éxito los posibles errores [18] .

Algunos desafíos con EHR incluyen:

Con el despliegue de registros electrónicos, se han reconocido tres fases de riesgo de negligencia médica. Incluyen lo siguiente:

Entrada de orden de prescripción computarizada

La entrada de pedidos computarizada ayuda a los prescriptores, farmacéuticos y enfermeras que distribuyen medicamentos para reducir los eventos adversos de los medicamentos. Desafortunadamente, solo alrededor de un tercio de los hospitales cuentan con estos sistemas y aún menos usan la administración de medicamentos con código de barras para disminuir los errores de medicación. [19]

Prevención de errores de entrada de pedidos

Las acciones para disminuir los errores en la tecnología de la información incluyen:

Los estudios han sugerido que los sistemas computarizados de entrada de pedidos de proveedores podrían reducir los errores médicos en aproximadamente un 50%. Los médicos que completan pedidos deben tener ubicaciones libres de distracciones para optimizar este potencial.

Los errores en la comunicación verbal son una fuente común de error médico  [20] . Los factores de riesgo de los errores verbales incluyen:

Prevención de errores de comunicación verbal

Un lugar de trabajo cortés y respetuoso en el que colabora el equipo interprofesional promueve un ambiente de trabajo seguro para todos los miembros del equipo de salud, familias y pacientes. Los comités de gestión de riesgos y los grupos de trabajo interprofesionales deben trabajar en colaboración en la evaluación y reducción de riesgos. Los programas educativos conjuntos ayudan a los proveedores y al personal de apoyo a aprender roles y desarrollar relaciones con el objetivo de mejorar la seguridad.

Las organizaciones de atención médica deben mantener políticas que requieran recetas impresas. Si se dan órdenes verbales, se deben volver a leer las órdenes y recibir confirmación. Los objetivos de seguridad de la Comisión Conjunta exigen que, para los resultados de pruebas críticas y las órdenes verbales o telefónicas, la persona que recibe y registra el resultado o la orden requiere una «repetición de lectura», quien debe volver a leer la orden palabra por palabra al médico. El practicante debe reconocer verbalmente la precisión de las órdenes.

Los médicos deben seguir protocolos bien comunicados que guíen la atención y la comunicación. Los proveedores deben escuchar las preguntas de los pacientes sobre cómo se brinda la atención. Las preocupaciones deben ser respetadas y aceptadas como correctas y documentadas si son contrarias a la medicina basada en la evidencia establecida. Los proveedores deben ayudar a los pacientes con la información que necesitan saber sobre su atención. Los pacientes bien informados evitan errores médicos graves. La Comisión Conjunta ha apoyado las iniciativas «Speak Up», que alientan a los hospitales a informar a los pacientes sobre la importancia de sus contribuciones a la atención que reciben. Para que los pacientes participen activamente en la prevención de errores médicos, anímelos a preguntar sobre pruebas desconocidas, pruebas de diagnóstico no planificadas, medicamentos y verificar el sitio quirúrgico correcto.

El uso de abreviaturas no estándar y la escritura a mano ilegible, no cuestionar las órdenes escritas de manera inapropiada y no completar el etiquetado correcto de las muestras son fuentes comunes de errores de comunicación escrita.

Prevención de errores escritos

El personal nunca debe ser reprendido por cuestionar las órdenes. Al escribir órdenes o recetas, los médicos deben:

La Comisión Conjunta requiere que los profesionales de la salud usen dos o más identificadores de pacientes al etiquetar, entregar y mantener las muestras. Los médicos siempre deben verificar dos veces que el nombre del paciente esté escrito correctamente y que esté presente su fecha de nacimiento correcta. Dado que este es un objetivo nacional de seguridad del paciente, la Comisión Conjunta supervisa de cerca el cumplimiento de este requisito por parte de las instituciones de atención médica mientras preparan medicamentos, transfusiones y transfieren pacientes de una unidad a otra.

Los traspasos de pacientes son una fuente común de errores. [21]  Esto puede ocurrir si se pasa información incorrecta al médico receptor y/o no se recuerda hacer un seguimiento de todos los asuntos pendientes.

Prevención de errores de traspaso

Un enfoque común para reducir los errores de traspaso es el uso de herramientas de traspaso desarrolladas en el EHR. Además, existen varias técnicas para ayudar a minimizar el desarrollo de errores al transferir pacientes. Estas técnicas (1) brindan al médico que recibe un plan de acción para ayudarlo a asumir el cuidado del paciente y (2) usan mnemónicos para ayudar a recordar las listas de verificación. Dos mnemónicos para ayudar a recordar las listas de verificación son los siguientes:

Finalmente, el médico que da de alta al paciente debe recordar realizar una evaluación final junto a la cama y revisar las instrucciones de alta antes de enviar a cualquier paciente a casa. Los componentes importantes incluyen:

Errores durante la intervención aguda 

Un código o paro, intubación u otro evento agudo que ponga en peligro la vida es una situación de alto riesgo de error médico. Debido a la rapidez de la toma de decisiones y la necesidad inmediata de medicamentos y procedimientos para salvar vidas, existe un riesgo significativo de error.

Prevención de errores en la intervención aguda

Equipos de respuesta rápida capacitados y organizados para prevenir o responder a un paro cardíaco o respiratorio mitigar los errores en este entorno agudo. Los equipos de respuesta crítica aportan su experiencia al lado de la cama cuando es necesario. La efectividad del equipo mejora si los planes de atención al final de la vida para pacientes en deterioro se abordan con el paciente y la familia en el momento de la admisión. Las reuniones familiares pueden resultar en la identificación de objetivos que mejoren la atención al final de la vida y eviten procedimientos innecesarios al final de la vida.

Se ha demostrado que varios otros enfoques reducen los errores:

Un error médico es una de las causas más comunes de lesiones o muerte en los Estados Unidos. Los profesionales de la salud trabajan arduamente para salvar innumerables vidas; sin embargo, la incidencia de errores concomitantes es alta. Todas las profesiones de la salud deben centrarse en el esfuerzo de “primero no hacer daño” y trabajar para disminuir el error humano y del sistema.

La mayoría de los errores médicos no ocurren como resultado de las prácticas de un médico o un grupo de médicos. La mayoría de los errores se deben a fallas en los sistemas o procesos que llevan a los profesionales a cometer errores. Por ejemplo, almacenar dos tipos de dispositivos médicos similares para el mismo procedimiento que tienen una implementación ligeramente diferente o almacenar medicamentos peligrosos en dispensadores de piso sin la supervisión de un farmacéutico.

Los errores se pueden prevenir modificando el sistema de salud para que sea más difícil para los profesionales realizar acciones incorrectas y más fácil para ellos realizar las acciones correctas. Si bien las personas deben rendir cuentas por los errores que se les pueden atribuir directamente, el sistema y la cultura deben revisarse para que la notificación de errores conduzca a una mejora del sistema y no a un castigo individual. El mayor bien para el mayor número de pacientes se logra cuando el sistema se enfoca constantemente en la mejora continua de la calidad y evita la repetición del mismo error.

Los errores más comunes que los médicos deben mantener un alto nivel de diligencia para evitar incluyen infecciones del tracto urinario asociadas con el catéter, infecciones del torrente sanguíneo de la línea central, eventos adversos de medicamentos, caídas, úlceras por presión, eventos adversos obstétricos, trombosis venosa, infecciones del sitio quirúrgico y desarrollo. de neumonía asociada a ventilador.

Las fuentes comunes de error generalmente involucran diagnósticos, retraso en el diagnóstico o diagnóstico incorrecto. Esto a menudo se relaciona con la falta de desarrollo de un diagnóstico diferencial completo, la falta de búsqueda de un diagnóstico diferencial, la falta de pedido de pruebas de diagnóstico apropiadas, la falta de tratamiento de un resultado anormal de la prueba y la falta de consideración de toda la información disponible. Otros eventos adversos son el resultado de la falta de consulta y el alta prematura del hospital.

Algunas de las condiciones mal diagnosticadas más comunes incluyen infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, embolia pulmonar, absceso epidural espinal, fascitis necrotizante, torsión testicular, meningitis, hemorragia subaracnoidea, cáncer de pulmón, septicemia, apendicitis y fracturas.

Los pacientes con alto riesgo de error de diagnóstico incluyen aquellos con condiciones comórbidas que distraen a los médicos de considerar un diagnóstico diferencial completo. Los profesionales se equivocan al centrarse en condiciones previamente establecidas en lugar de descartar problemas orgánicos potencialmente nuevos. Los pacientes con mala higiene corren un mayor riesgo ya que los médicos pueden pasar menos tiempo con ellos. Cuando los pacientes y sus cuidadores tienen barreras idiomáticas o se comunican a través de intérpretes, pueden producirse errores de comunicación. Los pacientes que no siguen las instrucciones o el seguimiento también corren un riesgo particular de inducir a error.

La mala comunicación entre el paciente y la familia puede conducir a situaciones plagadas de errores.

Las sugerencias para evitar errores de diagnóstico incluyen:

Los problemas comunes que se desarrollaron después del alta del hospital incluyeron varios hallazgos inesperados relacionados con la hospitalización. Los más comunes son:

Las tasas de seguridad, mortalidad y morbilidad del paciente disminuirán cuando los esfuerzos institucionales se traduzcan en la implementación de planes de acción que reduzcan los errores médicos. Las muertes de pacientes que resultan de infecciones, equipos y distribución de pruebas y medicamentos relacionados con la atención médica disminuyen cuando se crean y mantienen protocolos que ayudan a reducir los errores. Los errores de transfusión de sangre se evitan estandarizando los procedimientos y orientando al personal para que siga los procedimientos de verificación. La calidad de la atención y la seguridad del paciente mejoran con la disminución de las infecciones nosocomiales, un mejor manejo del dolor, el mantenimiento de la integridad de la piel y mejores precauciones contra caídas.

El trabajo en equipo, la educación y la formación a través de iniciativas estructuradas son el mecanismo más eficaz para mejorar la seguridad del paciente. Aceptar las contribuciones de los miembros del equipo, reducir las barreras para informar errores y promover un ambiente de trabajo donde todos los individuos trabajen juntos tendrá el efecto más significativo en la mejora de la seguridad del paciente y del personal.

Promoción de la seguridad

Los errores médicos y los cuasi accidentes deben informarse cuando se descubren. Los profesionales de la salud suelen ser los primeros en notar un cambio en la condición de un paciente que sugiere un evento adverso. Un enfoque cultural en el que la responsabilidad personal da como resultado un mayor número de informes a largo plazo reduce los errores.

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD Ver más entradas

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